Klasifikasi Open Fracture Gustilo-Anderson

https://www.researchgate.net/figure/An-illustrative-case-treated-with-external-fixation-method-and-minimally-invasive_fig1_346368695

Fraktur terbuka biasanya merupakan cedera berenergi tinggi. Hal ini, bersama dengan paparan tulang dan jaringan dalam terhadap lingkungan, menyebabkan peningkatan risiko infeksi, komplikasi luka, dan nonunion. Antibiotik, debridemen bedah, dan fiksasi internal telah meningkatkan hasil penanganan fraktur terbuka secara signifikan, tetapi prinsip-prinsip dasar untuk mengobati fraktur terbuka tetap sama sejak Perang Dunia I: asepsis primer, debridemen yang memadai, imobilisasi, dan perlindungan luka terhadap gangguan dan infeksi ulang.

Meskipun secara keseluruhan terjadi peningkatan hasil setelah fraktur terbuka, hasil yang bervariasi di antara berbagai pola fraktur terbuka dengan tingkat keparahan yang berbeda mendorong pengembangan sistem penilaian yang mengklasifikasikannya berdasarkan peningkatan keparahan cedera jaringan lunak terkait. Sistem penilaian ini bertujuan untuk membantu memandu pengobatan, meningkatkan komunikasi dan penelitian, serta memprediksi hasil. Klasifikasi semacam itu telah digunakan selama beberapa waktu; namun, klasifikasi Gustilo-Anderson telah menjadi sistem yang paling umum digunakan untuk mengklasifikasikan fraktur terbuka. Upaya awal Veliskakis dalam mengklasifikasikan fraktur terbuka disempurnakan oleh Gustilo dan Anderson pada tahun 1976 . Setelah meninjau klasifikasi awal mereka tentang cedera terbuka yang paling parah, Gustilo dkk. kemudian memodifikasi sistem klasifikasi mereka menjadi bentuknya saat ini pada tahun 1984. Pada akhirnya, melalui studi mereka tentang pencegahan infeksi pada fraktur tulang panjang terbuka, Gustilo dkk. menguraikan prinsip-prinsip umum penanganan fraktur terbuka, dan membantu mendefinisikan pendekatan kontemporer terhadap pengobatan fraktur terbuka.

Seperti banyak sistem klasifikasi, tujuan skema Gustilo-Anderson adalah untuk menyediakan kerangka kerja prognostik yang memandu pengobatan dan memfasilitasi komunikasi antara ahli bedah dan ilmuwan klinis. Penelitian selama beberapa dekade yang mengkorelasikan tipe Gustilo-Anderson dengan risiko infeksi telah membantu menyempurnakan protokol bedah, mengubah rekomendasi antibiotik, dan menentukan waktu yang tepat untuk intervensi termasuk debridemen, fiksasi internal, dan penutupan jaringan lunak. Sebagai sistem yang dikenal luas dan relatif mudah dipahami, yang telah menjadi standar klasifikasi fraktur terbuka, klasifikasi Gustilo-Anderson juga berguna untuk pendidikan residen dan peserta pelatihan lainnya dalam pengobatan pasien dengan trauma ortopedi.

Deskripsi Klasifikasi Gustilo-Anderson

Pada saat makalah penting diterbitkan, sudah menjadi pengetahuan umum bahwa fraktur terbuka memerlukan debridemen dan irigasi segera, tetapi terdapat ambiguitas yang cukup besar mengenai bagaimana pola cedera yang berbeda berperilaku sebagai respons terhadap perawatan pada periode tersebut. Studi asli mencakup evaluasi retrospektif awal, diikuti oleh uji prospektif dari sistem yang dikembangkan oleh Gustilo dan Anderson.

Bagian retrospektif dari studi tersebut mengevaluasi 673 fraktur terbuka tulang panjang pada 602 pasien untuk menentukan dampak penutupan primer versus sekunder, penggunaan fiksasi internal primer, dan penggunaan antibiotik secara rutin dalam algoritma pengobatan fraktur tulang panjang terbuka. Temuan utama menunjukkan bahwa penutupan primer tanpa fiksasi internal primer dan antibiotik profilaksis untuk fraktur terbuka Tipe I dan Tipe II mengurangi risiko infeksi hingga 84,4%, sedangkan fiksasi internal akut dan penutupan primer setelah fraktur segmental, laserasi luas, avulsi, atau amputasi traumatis mengakibatkan kemungkinan osteomielitis yang lebih besar.

https://www.researchgate.net/figure/Gustilo-Anderson-classification-system-for-open-fractures_tbl2_346368695

Gustilo dan Anderson kemudian secara prospektif mengikuti lebih dari 350 pasien. Mereka mengkategorikan cedera terbuka ke dalam tiga kategori yang umum, berdasarkan ukuran luka, tingkat kontaminasi, dan cedera tulang, sebagai berikut: Tipe I = fraktur terbuka dengan luka kurang dari 1 cm dan bersih; Tipe II = fraktur terbuka dengan laserasi lebih dari 1 cm tanpa kerusakan jaringan lunak yang luas, flap, atau avulsi; dan Tipe III = fraktur segmental terbuka, fraktur terbuka dengan kerusakan jaringan lunak yang luas, atau amputasi traumatis. Kategori khusus pada Tipe III adalah cedera akibat tembakan, fraktur terbuka apa pun yang disebabkan oleh cedera pertanian, dan fraktur terbuka apa pun dengan cedera vaskular yang menyertainya yang memerlukan perbaikan.

Fraktur terbuka Tipe III terbukti paling sulit untuk diklasifikasikan dan diobati karena pola cedera yang bervariasi, peningkatan morbiditas dari cedera terkait, kerusakan atau kehilangan jaringan lunak yang masif di atas lokasi fraktur, gangguan vaskularitas, kontaminasi luka, dan ketidakstabilan fraktur. Infeksi pada fraktur terbuka Tipe III diamati pada 10% hingga 50% kasus. Dengan rentang seperti itu, menjadi jelas bahwa variasi dalam tingkat keparahan, etiologi, dan prognosis cedera Tipe III membuat klasifikasi tunggal tidak cukup spesifik untuk tugas yang ada; frekuensi cedera ini (lebih dari 60% fraktur terbuka adalah Tipe III, menurut satu studi epidemiologi), membuat masalah itu menjadi lebih mendesak. Sebagai tanggapan terhadap masalah tersebut, fraktur terbuka berenergi tinggi ini selanjutnya diklasifikasikan lebih lanjut oleh Gustilo dkk. dibagi menjadi A, B, dan C sesuai dengan tingkat keparahan cedera jaringan lunak, kebutuhan rekonstruksi vaskular, dan prognosis yang memburuk, sebagai berikut: Tipe IIIA = fraktur terbuka dengan penutupan jaringan lunak yang memadai pada tulang yang patah meskipun terjadi laserasi atau flap jaringan lunak yang luas, atau trauma energi tinggi terlepas dari ukuran luka; Tipe IIIB = fraktur terbuka dengan kehilangan cedera jaringan lunak yang luas dengan pengelupasan periosteal dan paparan tulang. Hal ini biasanya dikaitkan dengan kontaminasi masif; dan Tipe IIIC = fraktur terbuka yang terkait dengan cedera arteri yang membutuhkan perbaikan.

Gustilo dan Anderson awalnya merekomendasikan debridemen bedah dan irigasi untuk semua fraktur terbuka, dengan penutupan primer untuk fraktur Tipe I dan II, dan penutupan sekunder untuk fraktur Tipe III tetapi tanpa fiksasi internal primer untuk pasien. Gustilo dkk. memodifikasi rekomendasi ini dengan memasukkan alat fiksasi untuk cedera Tipe III yang memiliki cedera jaringan lunak yang lebih masif.

Kesimpulan/Penggunaan

Klasifikasi Gustilo-Anderson, meskipun memiliki keterbatasan bawaan, memiliki nilai prognostik untuk memprediksi infeksi ortopedi. Klasifikasi ini diterima secara luas untuk tujuan penelitian, komunikasi, dan pelatihan, dan tetap berguna sebagai pendekatan dasar yang baik untuk menangani fraktur terbuka. Tujuan pengobatan fraktur adalah untuk mencegah infeksi, meningkatkan penyembuhan fraktur, dan mengembalikan fungsi. Fraktur terbuka, menurut definisinya, terkontaminasi; oleh karena itu, penggunaan antibiotik bersifat terapeutik, bukan profilaksis, dan merupakan hal mendasar dalam perawatan pasien dengan cedera ini. Banyak prinsip yang diuraikan oleh Gustilo dkk. tetap berlaku hingga saat ini, termasuk diagnosis dini dan pengobatan dengan debridemen agresif jaringan nekrotik dan puing asing, terapi antibiotik yang cepat dan tepat, stabilisasi fraktur, dan penutupan luka yang tepat.

Meskipun klasifikasi Gustilo-Anderson bermanfaat, keandalan antar pengamatnya terbatas dan tidak mampu mengukur hasil prognosis pasien secara komprehensif; oleh karena itu, penilaian semua fraktur terbuka harus mencakup mekanisme cedera, penampakan selubung jaringan lunak dan kondisinya di ruang operasi, tingkat kemungkinan kontaminasi bakteri, dan karakteristik spesifik fraktur. Penilaian akurat fraktur terbuka paling baik dilakukan di ruang operasi setelah eksplorasi bedah dan debridemen, daripada di ruang gawat darurat. Untuk mengukur prognosis secara komprehensif, ukuran hasil seperti Profil Dampak Penyakit dapat digunakan untuk akurasi yang lebih tinggi.

Penulis sebelumnya merekomendasikan untuk tidak menggunakan fiksasi internal dengan pelat atau paku intramedulla pada fraktur terbuka mengingat tingginya angka infeksi sebesar 19%, tetapi hal ini tidak lagi berlaku untuk standar perawatan saat ini.

Klasifikasi Gustilo-Anderson meletakkan dasar untuk penanganan fraktur terbuka, tetapi penanganan fraktur terbuka terus berkembang. Dellinger dkk., dalam studi prospektif acak terhadap 248 pasien dengan fraktur terbuka, melaporkan bahwa pemberian antibiotik jangka pendek (1 hari) tidak kalah efektif dibandingkan dengan penggunaan antibiotik jangka panjang (5 hari). Ostermann dkk. melaporkan bahwa pengobatan 845 fraktur tungkai kompleks dengan antibiotik sistemik dan aminoglikosida-polimetilmetakrilat menghasilkan tingkat infeksi keseluruhan sebesar 3,7% dibandingkan dengan tingkat infeksi 12% pada pasien yang hanya diobati dengan antibiotik sistemik. Penutupan primer tertunda secara historis telah digunakan, terutama untuk fraktur Tipe III, tetapi pertimbangan untuk penutupan lebih awal telah dilaporkan. Choudry dkk., dalam studi retrospektif fraktur tibia tengah Tipe IIIB yang diobati dengan penutupan akut versus penutupan tertunda, melaporkan penutupan jaringan lunak tertunda menghasilkan tingkat nonunion 64% hingga 100%. Terakhir, terapi tambahan seperti rhBMP-2 telah terbukti secara signifikan mengurangi intervensi sekunder, menurunkan kegagalan perangkat keras, dan mempercepat penyembuhan fraktur, namun baru-baru ini Aro dkk. tidak mengamati perbedaan signifikan pada pasien yang diobati dengan rhBMP-2 dengan fiksasi intrameduler dibandingkan dengan pasien yang hanya diobati dengan fiksasi intrameduler untuk fraktur tibia Tipe IIB.

Sistem klasifikasi Gustilo-Anderson tetap menjadi sistem yang disukai untuk mengkategorikan fraktur terbuka. Meskipun kesepakatan antar pengamatnya terbatas, kemampuan prognostiknya baik tetapi tidak sempurna, dan algoritma pengobatannya agak ketinggalan zaman, tidak ada klasifikasi lain yang lebih unggul dalam hal popularitas dan penggunaan umumnya, dan karena skema Gustilo-Anderson berkorelasi baik dengan risiko infeksi dan komplikasi lainnya.

Selengkapnya di sini https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3462875/