Hemothorax

Hemothorax

Hemotoraks adalah penumpukan darah di ruang antara pleura viseral dan parietal (ruang pleura). Temuan klinis pada pasien tersebut meliputi kesulitan bernapas dan takipnea. Aktivitas ini mengilustrasikan evaluasi dan pengobatan hemotoraks serta meninjau peran tim interprofesional dalam meningkatkan perawatan bagi pasien dengan kondisi ini.

Hemotoraks adalah konsekuensi yang sering terjadi akibat cedera traumatis pada dada. Ini adalah penumpukan darah di ruang pleura, ruang potensial antara pleura viseral dan parietal. Mekanisme trauma yang paling umum adalah cedera tumpul atau tembus pada struktur intratoraks atau ekstratoraks yang mengakibatkan perdarahan ke dalam rongga dada. Perdarahan dapat berasal dari dinding dada, arteri interkostal atau arteri mamaria interna, pembuluh darah besar, mediastinum, miokardium, parenkim paru, diafragma, atau perut.

CT scan adalah metode evaluasi yang disukai untuk cedera intratoraks; namun, mungkin tidak memungkinkan pada pasien trauma yang tidak stabil. Selain itu, pusat-pusat yang lebih kecil mungkin tidak memiliki CT scan yang tersedia. Radiografi dada secara tradisional telah digunakan sebagai alat skrining untuk mengevaluasi cedera yang mengancam jiwa secara langsung. Literatur terbaru menunjukkan bahwa ultrasonografi titik perawatan (POCUS) dapat berguna sebagai tambahan untuk modalitas pencitraan tradisional. POCUS cepat, andal, dapat diulang, dan yang terpenting, portabel. Alat ini dapat digunakan di samping tempat tidur untuk triase dan identifikasi cedera yang mengancam jiwa. Jendela paru telah dimasukkan dalam protokol Extended-Focused Assessment with Sonography in Trauma (eFAST) sejak pertengahan tahun 2000-an. Selain tampilan kuadran kanan dan kiri atas tradisional dari FAST, operator dapat menggeser probe ke arah kepala untuk mengevaluasi dengan cepat keberadaan cairan di atas diafragma. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa ultrasonografi dada adalah alat yang berharga dalam pendekatan diagnostik pasien dengan trauma dada tumpul. Ultrasonografi paru (US) dalam evaluasi hemotoraks telah menunjukkan akurasi, dengan sensitivitas yang lebih tinggi dibandingkan radiografi dada.

Etiologi

Hemotoraks merupakan manifestasi umum dari cedera traumatis (tumpul atau tembus) pada struktur toraks. Sebagian besar kasus hemotoraks disebabkan oleh mekanisme tumpul dengan angka kematian keseluruhan sebesar 9,4%. Penyebab non-traumatis lebih jarang terjadi. Contohnya termasuk iatrogenik, sekuestrasi paru, vaskular, neoplasia, koagulopati, dan proses infeksi.

Epidemiologi

Cedera traumatis merupakan masalah kesehatan utama di Amerika Serikat, yang menyebabkan 140.000 kematian setiap tahunnya. Cedera toraks terjadi pada sekitar 60% kasus multitrauma dan bertanggung jawab atas 20 hingga 25% kematian akibat trauma. Lebih lanjut, trauma merupakan penyebab utama kematian pada dekade keempat kehidupan. Di Amerika Serikat, kecelakaan kendaraan bermotor menyumbang 70 hingga 80% trauma dada tumpul. Cedera pada struktur toraks dapat terjadi akibat benturan langsung atau gaya perlambatan yang cepat. Studi terbaru menunjukkan fraktur skeletal toraks, kontusi paru, dan cedera diafragma merupakan temuan umum pada trauma dada tumpul. Tiga puluh hingga lima puluh persen pasien dengan cedera dada tumpul yang parah mengalami kontusi paru, pneumotoraks, dan hemotoraks secara bersamaan. Pneumotoraks, hemotoraks, atau hemopneumotoraks ditemukan pada 72,3% kasus fraktur tulang rusuk traumatis, dalam sebuah seri oleh Sirmali et al.

Patofisiologi

Perdarahan ke dalam hemitoraks dapat terjadi akibat cedera diafragma, mediastinum, paru-paru, pleura, dinding dada, dan perut. Setiap hemitoraks dapat menampung 40% volume darah yang bersirkulasi pada pasien. Studi menunjukkan bahwa cedera pada pembuluh interkostal (misalnya, arteri mamaria interna dan pembuluh paru) menyebabkan perdarahan signifikan yang memerlukan penanganan invasif. [13] Respons fisiologis awal hemotoraks memiliki komponen hemodinamik dan pernapasan. Tingkat keparahan respons patofisiologis bergantung pada lokasi cedera, cadangan fungsional pasien, volume darah, dan laju akumulasi di hemitoraks. [14] [15] [16] Pada respons awal, hipovolemia akut menyebabkan penurunan preload, disfungsi ventrikel kiri, dan penurunan curah jantung. Darah di ruang pleura memengaruhi kapasitas vital fungsional paru-paru dengan menciptakan hipoventilasi alveolar, ketidaksesuaian V/Q, dan shunting anatomis. Hemotoraks yang besar dapat menyebabkan peningkatan tekanan hidrostatik yang memberikan tekanan pada vena cava dan parenkim paru-paru, sehingga menyebabkan gangguan pada preload dan peningkatan resistensi pembuluh darah paru. Mekanisme ini mengakibatkan fisiologi hemotoraks tegang dan menyebabkan ketidakstabilan hemodinamik, kolaps kardiovaskular, dan kematian.

Pengobatan / Penanganan

Lakukan resusitasi awal dan penanganan pasien trauma sesuai dengan protokol ATLS. Setiap pasien harus memiliki akses IV berdiameter besar, dipasang monitor jantung dan oksigen, dan memiliki EKG 12 sadapan. Cedera yang mengancam jiwa secara langsung memerlukan intervensi segera, seperti torakostomi jarum dekompresi, dan/atau torakostomi tabung darurat untuk pneumotoraks besar, dan penanganan awal hemotoraks. 

Pengumpulan darah minimal (didefinisikan sebagai kurang dari 300 ml) di rongga pleura umumnya tidak memerlukan pengobatan; darah biasanya akan terserap kembali selama beberapa minggu. Jika pasien stabil dan mengalami gangguan pernapasan minimal, intervensi bedah biasanya tidak diperlukan. Kelompok pasien ini dapat diobati dengan analgesik sesuai kebutuhan dan diobservasi dengan pencitraan berulang pada 4 hingga 6 jam dan 24 jam.

Bila memungkinkan, konsultasi dengan ahli bedah kardiotoraks atau trauma harus dilakukan untuk pemasangan tabung torakostomi. Secara tradisional, tabung dada 36 - 40 French telah digunakan untuk evakuasi hemotoraks, tetapi praktik ini telah mendapat sorotan. Studi terbaru menunjukkan bahwa sebagian besar ahli bedah menggunakan tabung 32 - 36 French. Studi prospektif menunjukkan tidak ada perbedaan hasil ketika tabung 28 hingga 32 French digunakan di pusat trauma tingkat I untuk evakuasi hemotoraks.

Dengan pendekatan aseptik, selang ditempatkan di bagian posterior menuju cairan yang bergantung pada gravitasi, di ruang interkostal keempat atau kelima antara garis anterior dan garis tengah aksila. Selang torakostomi kemudian dihubungkan ke segel air dan alat penghisap untuk memfasilitasi drainase cepat dan mencegah kebocoran udara. Selain itu, pemasangan selang memungkinkan kuantifikasi darah untuk menentukan apakah intervensi bedah diperlukan.  

Menurut literatur, indikasi untuk intervensi bedah (torakotomi anterior darurat) meliputi:

• Pengeluaran darah sebanyak 1500 ml dalam 24 jam melalui selang dada.
• 300-500 ml/jam selama 2 hingga 4 jam berturut-turut setelah pemasangan selang dada.
• Cedera pembuluh darah besar atau dinding dada
• Tamponade perikardial
• Torakotomi memungkinkan penilaian cepat terhadap cedera intratoraks dan hemostasis.

Drainase hemotoraks pada kasus koagulopati harus dilakukan dengan hati-hati dan mempertimbangkan penyakit yang mendasarinya. Koreksi fungsi koagulasi sebelum intervensi bedah harus dilakukan jika memungkinkan berdasarkan kondisi klinis pasien.

Evakuasi hemotoraks yang tidak tepat dapat menyebabkan komplikasi seperti empiema dan fibrotoraks. Beberapa penelitian telah menunjukkan efektivitas torakoskopi berbantuan video untuk penanganan hemotoraks yang tertahan. Hal ini berdampak positif pada lama rawat inap di rumah sakit dan kelangsungan hidup pasien. VATS memberikan visualisasi yang jelas dari rongga pleura, penempatan selang dada yang benar untuk kontrol perdarahan yang akurat, pengangkatan gumpalan darah yang tertahan, evakuasi dan dekortikasi empiema pasca trauma. Selain itu, VATS juga memberikan evaluasi cedera diafragma yang dicurigai, pengobatan kebocoran udara yang terus-menerus, dan evaluasi cedera mediastinum. 

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538219/