Acute Limb Ischemia (ALI) terjadi akibat penurunan perfusi arteri tungkai secara akut (<2 minggu) dan tiba-tiba, dan dapat menyebabkan kehilangan jaringan serta mengancam kelangsungan hidup tungkai. Tidak seperti Chronic Limb Ischemia (CLI), biasanya tidak ada cukup waktu bagi tungkai untuk menghasilkan kolateral dan kehilangan jaringan terjadi akibat kebutuhan metabolisme yang tidak terpenuhi saat istirahat. ALI merupakan keadaan darurat vaskular dan membutuhkan revaskularisasi cepat melalui pendekatan endovaskular, bedah, atau hibrida untuk menghindari kehilangan tungkai. Sekitar 8 hingga 10 juta orang Amerika menderita Peripheral Artery Disease (PAD) dengan tingkat prevalensi keseluruhan sekitar 12% pada populasi dewasa. Insiden ALI jarang terjadi dengan 1 hingga 2 kasus per 10.000 orang per tahun pada populasi umum dengan tingkat insiden yang lebih tinggi (∼1,7%) yang tercatat pada pasien dengan PAD lanjut yang sudah ada sebelumnya. Namun, prognosisnya secara umum buruk meskipun dilakukan revaskularisasi dini dengan tingkat amputasi sekitar 10 hingga 15%.
Pasien dengan ALI biasanya lebih muda saat diagnosis dibandingkan dengan pasien dengan iskemia tungkai kronis. Namun, mereka memiliki kondisi komorbid yang serupa yang terkait dengan PAD kronis seperti merokok, hipertensi, dislipidemia, diabetes melitus, dan penyakit ginjal kronis. Selain itu, pasien dengan ALI juga cenderung memiliki penyakit aterosklerosis lanjut yang melibatkan pembuluh darah lain seperti sirkulasi koroner dan serebral. Hal ini kemungkinan bertanggung jawab atas tingginya angka kejadian baik dalam jangka pendek maupun pada tindak lanjut 1 tahun (tingkat kematian ∼20%). Sebuah studi pendukung dari uji coba EUCLID (yang meneliti penggunaan ticagrelor pada penyakit arteri perifer) meneliti hasil pada 13.885 pasien PAD yang dirawat di rumah sakit dengan ALI. Studi ini melaporkan risiko kejadian jantung merugikan utama 1,4 kali lebih besar, risiko kematian akibat semua penyebab 3,3 kali lebih besar, dan risiko amputasi mayor 14,2 kali lebih besar. Temuan ini menggarisbawahi beban ALI baik pada pasien sebagai individu, maupun pada sistem perawatan kesehatan.
ETIOLOGI
Etiologi ALI nontraumatik secara umum dapat diklasifikasikan menjadi kejadian emboli dan trombotik. Etiologi yang paling umum adalah trombosis akut dari cangkok bypass atau stent sebelumnya yang diikuti oleh ruptur plak/perkembangan penyakit pada pembuluh darah asli. Jarang, trombosis aneurisma arteri (biasanya arteri popliteal) dan diseksi aorta juga dapat menyebabkan ALI. Kejadian emboli terjadi akibat trombus di ruang jantung atau pada katup, atau dari aterosklerosis arteri asli. Hal ini dapat terjadi sebagai akibat dari fibrilasi atrium, infark miokard baru-baru ini, disfungsi ventrikel kiri yang parah, endokarditis, atau trombosis daun katup prostetik akibat antikoagulasi yang suboptimal. Penyebab iatrogenik meliputi trauma akses ke pembuluh darah, penggunaan agen vasopresor, dan pemasangan oksigenasi membran ekstrakorporeal venoarterial untuk dukungan kardiopulmoner. Etiologi lain yang kurang umum meliputi obstruksi vena (phlegmasia cerulea dolens), emboli paradoks (melalui defek septum jantung), vaskulitis, seperti penyakit Raynaud untuk ekstremitas atas dan penyakit Buerger (tromboangitis obliterans) untuk ekstremitas bawah, dan keadaan hiperkoagulasi (sindrom antifosfolipid, mutasi faktor-V Leiden, dan defisiensi protein C/S). Daftar lengkap etiologi ALI yang umum dilaporkan tercantum dalam Tabel 1 .
Etiologi ALI
GAMBARAN KLINIS
Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik yang terfokus oleh spesialis vaskular sangat penting dalam penilaian awal dan triase pasien yang datang dengan ALI dan merupakan rekomendasi kelas 1 AHA/ACC (American Heart Association/American College of Cardiology). Sebagian besar pasien akan memiliki faktor risiko untuk etiologi trombotik dan embolik, dan tujuan evaluasi awal adalah untuk membedakan dan menyelidiki etiologi yang mendasarinya selain menilai tingkat iskemia tungkai. Tabel 1 mencantumkan petunjuk klinis penting untuk membedakan penyebab trombotik dari embolik untuk ALI. Ini harus mencakup evaluasi kardiovaskular komprehensif untuk faktor risiko termasuk riwayat infark miokard (MI) dan PAD sebelumnya termasuk intervensi sebelumnya, kardiomiopati, takiaritmia, penyakit katup, riwayat penggunaan tembakau, riwayat keluarga, dan gangguan perdarahan/pembekuan sebelumnya. Setelah tungkai direvaskularisasi, pengujian lebih lanjut untuk etiologi jantung dengan elektrokardiogram atau pemantauan irama jantung tambahan (seperti monitor kejadian untuk fibrilasi atrium tersembunyi) dan ekokardiogram direkomendasikan. Penyebab nyeri kaki nonvaskular lainnya meliputi neuropati perifer berat, artritis seperti asam urat akut, cedera jaringan lunak traumatis, trombosis vena dalam, selulitis/fasciitis, dan perdarahan vena spontan.
Gambaran klinis khas iskemia tungkai akut ditandai dengan “aturan P”: pain, pulselessness, pallor, poikilothermia (cool extremity), paresthesia, and finally, onset of paralysis.
Pain: nyeri iskemik pada ALI cenderung timbul secara tiba-tiba dan parah, terutama pada penyebab emboli. Pada kasus memburuknya PAD kronis, timbulnya nyeri lebih bertahap dan pasien dapat melaporkan perkembangan dari klaudikasi intermiten hingga nyeri istirahat akut. Gejala biasanya unilateral kecuali dalam keadaan langka di mana pasien dapat mengalami iskemia ekstremitas bawah bilateral. Kadang-kadang, nyeri mungkin tidak ada dalam kasus iskemia lengkap atau adanya neuropati perifer diabetik. Penting untuk menilai lokasi, intensitas, dan perkembangan nyeri (biasanya menjalar dari kaki) untuk menilai tingkat keparahan dan durasi iskemia. Nyeri tekan otot saat palpasi betis merupakan tanda fisik yang mengkhawatirkan untuk nekrosis jaringan ireversibel.
Pulselessness: biasanya, terdapat denyut nadi yang kuat satu tingkat arteri di atas oklusi dengan hilangnya denyut nadi pada tingkat oklusi. Jika denyut nadi normal pada anggota tubuh kontralateral, ini merupakan petunjuk adanya etiologi emboli karena penyakit trombotik cenderung simetris dan memengaruhi kedua ekstremitas. Namun, palpasi bisa tidak dapat diandalkan dan pemeriksaan Doppler pada denyut nadi dapat membantu mengidentifikasi lokasi oklusi. Adanya sinyal trifasik normal pada pembuluh distal menyingkirkan kemungkinan ALI (Acute Limb Ischemia). Sinyal monofasik yang lemah menunjukkan obstruksi lebih proksimal. Tidak adanya sinyal Doppler arteri mengkonfirmasi diagnosis dan lokasi oklusi, dan tidak adanya sinyal Doppler vena (biasanya vena popliteal di fossa popliteal) merupakan tanda iskemia lanjut dan prognosis yang buruk secara keseluruhan. Jika aliran hanya terdengar pada pemeriksaan Doppler, maka pengukuran tekanan perfusi proksimal terhadap probe Doppler <50 mm Hg, menunjukkan iskemia tungkai yang parah.
Pallor: Pada tahap awal oklusi total, tungkai akan tampak pucat karena spasme arteri yang hebat di bagian distal. Saat spasme berkurang selama 1 hingga 2 jam berikutnya, kulit akan tampak ungu dengan pola retikular halus, dan akan memucat saat ditekan (livedo reticularis). Ini menunjukkan tungkai masih dapat diselamatkan. Seiring berjalannya waktu, darah yang stagnan akan membeku dan memberikan tampilan berbintik-bintik gelap pada kulit dengan pola kasar yang tidak akan memucat saat ditekan. Pada tahap akhir iskemia, akan ada area dengan pewarnaan tetap yang menunjukkan kerusakan pembuluh darah dan ekstravasasi darah, dan dapat berkembang menjadi lepuh dan pencairan. Tungkai biasanya tidak dapat diselamatkan pada tahap ini.
Poikilotermia: akibat vasospasme hebat dan aliran distal yang berkurang/tidak ada, anggota tubuh yang terkena akan terasa dingin saat disentuh. Batas proksimalnya biasanya satu tingkat di bawah tingkat oklusi dan penilaian berkala membantu memantau perkembangan iskemia.
Parestesia: munculnya tanda-tanda neurologis merupakan ciri khas dari anggota tubuh yang terancam. Tingkat keparahan gejala dapat membantu membedakan anggota tubuh yang terancam dari anggota tubuh yang tidak dapat diselamatkan. Hal ini membantu menentukan waktu dan pilihan strategi revaskularisasi. Gejala dapat bervariasi dari hilangnya sentuhan halus dan propriosepsi (di bagian punggung kaki) pada jam-jam awal hingga anestesi total pada ekstremitas yang terkena dengan iskemia yang mengancam anggota tubuh.
Paralysis: Kelumpuhan (hilangnya fungsi motorik) biasanya terjadi sekitar 6 hingga 8 jam setelah timbulnya iskemia dan, jika parah, menunjukkan kemungkinan rendah untuk menyelamatkan anggota tubuh dengan intervensi darurat. Ketidakmampuan untuk melakukan dorsifleksi dan plantar fleksi pada kaki menunjukkan lokasi oklusi yang lebih proksimal dibandingkan dengan ketidakmampuan untuk menggerakkan jari-jari kaki. Seperti yang dinyatakan sebelumnya, nekrosis otot ireversibel terjadi 4 hingga 6 jam setelah oklusi mendadak dan biasanya menunjukkan anggota tubuh yang tidak dapat diselamatkan.
Klasifikasi Rutherford
PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG DOPPLER (Ultrasonografi dupleks) : ini biasanya merupakan modalitas pencitraan pilihan pertama mengingat kemudahan penggunaannya, ketersediaannya yang mudah, tidak adanya risiko radiasi, dan sensitivitas hampir 100% untuk mendeteksi oklusi pembuluh darah. Ini membantu mengidentifikasi tingkat, keparahan (oklusi tidak lengkap vs. lengkap), dan kronisitas oklusi (hilangnya ekogenisitas dan aliran hilir sistolik/diastolik kontinu terlihat pada lesi yang lebih tua dengan kolateral). Ini juga dapat memberikan petunjuk tentang etiologi yang mendasarinya dengan fenomena emboli yang muncul sebagai lesi bulat diskrit di lumen arteri yang tidak sakit dibandingkan dengan trombosis yang akan menunjukkan bukti aterosklerosis di dinding pembuluh darah. Selain itu, dupleks vena membantu menentukan tingkat keparahan cedera tungkai iskemik. Terlepas dari keuntungannya dalam mengevaluasi pembuluh darah keluar distal, ia mungkin kurang akurat dalam mengevaluasi penyakit aliran masuk (pembuluh aorta dan iliaka) dan pencitraan umumnya dapat dibatasi oleh bentuk tubuh.
Computed Tomography Angiography (CT Angiography) : CT Angiography dapat memberikan citra berkualitas tinggi secara tepat waktu. Secara khusus, CT Angiography memiliki sensitivitas yang sangat baik (91–100%) dan spesifisitas (93–96%) untuk mendeteksi lesi aortoiliaka yang signifikan. Keuntungannya adalah kemampuan untuk mendapatkan citra rekonstruksi tiga dimensi yang dapat secara andal mengidentifikasi panjang, lokasi, dan anatomi lesi serta menilai sirkulasi kolateral. CT Angiography juga dapat mengidentifikasi stent sebelumnya, cangkok bypass, dan keberadaan segmen yang mengalami kalsifikasi yang dapat membantu dalam menentukan lokasi anastomosis selama perencanaan pembedahan. Kekurangannya termasuk penggunaan kontras beryodium yang mungkin menjadi masalah pada pasien dengan alergi yodium dan penyakit ginjal kronis (CKD).
Magnetic Resonance Angiography (MRA) : meskipun MRA yang ditingkatkan dengan gadolinium memiliki sensitivitas dan spesifisitas 93 hingga 100% bila dibandingkan dengan angiografi invasif, metode ini kurang disukai terutama dalam konteks ALI karena waktu akuisisi yang lebih lama, ketersediaan yang buruk, dan kualitas gambar yang lebih rendah dibandingkan dengan CTA. MRA tidak dapat membantu mendeteksi keberadaan kalsifikasi di pembuluh darah. Kerugian lainnya termasuk kecenderungan untuk menimbulkan klaustrofobia pada beberapa pasien dan kontraindikasi pada pasien dengan alat pacu jantung dan CKD lanjut (Perkiraan Laju Filtrasi Glomerulus (eGFR) < 30 mg/kg/menit).
Digital Subtraction Angiography (DSA) : meskipun invasif dan membutuhkan operator dengan keahlian vaskular, DSA berbasis kateter dianggap sebagai modalitas "standar emas" dan menawarkan keuntungan revaskularisasi simultan dalam bentuk trombolisis atau angioplasty. Ini adalah modalitas pilihan pada pasien dengan anggota tubuh yang terancam secara langsung dan tidak boleh ditunda dengan melakukan teknik non-invasif terlebih dahulu. Risiko radiasi lebih tinggi dibandingkan dengan CTA dan juga membawa risiko iatrogenik yang signifikan untuk komplikasi vaskular.
PEMERIKSAAN TAMBAHAN
Pemeriksaan laboratorium: hitung sel darah lengkap, golongan darah dan skrining, gas darah arteri (untuk mendeteksi asidosis sistemik), penanda cedera otot (laktat dehidrogenase, kreatinin fosfokinase dan aminotransferase), elektrolit, dan fungsi ginjal.
Elektrokardiogram: alat ini membantu mendeteksi aritmia tersembunyi seperti fibrilasi atrium yang belum terdiagnosis.
Ekokardiogram: ini dilakukan untuk mengevaluasi sumber emboli jantung lainnya pada kasus dugaan tromboembolisme.
Comments
Post a Comment
Mohon kritik dsn saran yang membangun dari pembaca