Stenosis Arteri Renalis: Penyebab, Diagnosis, Penatalaksanaan, dan Komplikasi

 Stenosis Arteri Renalis: Penyebab, Diagnosis, Penatalaksanaan, dan Komplikasi

Pendahuluan singkat

Stenosis arteri renalis (renal artery stenosis, RAS) adalah penyempitan lumen arteri yang memasok ginjal. Kondisi ini penting karena dapat menyebabkan hipertensi sekunder, penurunan fungsi ginjal (iskemik nefropati), dan komplikasi kardiopulmoner seperti flash pulmonary edema pada kasus berat. RAS dapat bersifat unilateral atau bilateral dan seringkali terabaikan sampai muncul komplikasi klinis.

 

Penyebab utama

Secara ringkas, ada dua penyebab dominan RAS:

• Aterosklerosis arteri renalis (Atherosclerotic RAS — ARAS)

Merupakan penyebab mayoritas pada pasien dewasa dan lanjut usia (sekitar ~80–90% kasus pada banyak seri). ARAS biasanya melibatkan segmen proksimal arteri renal dan sering terjadi pada pasien dengan penyakit vaskular aterosklerotik umum (hiperlipidemia, merokok, diabetes, hipertensi).

• Fibromuscular dysplasia (FMD)

Penyebab non-aterosklerotik, lebih sering pada perempuan muda atau usia menengah. Lesi FMD umumnya bersifat medial atau intimomedial dan sering menghasilkan pola “string-of-beads” pada angiografi. FMD lebih responsif terhadap angioplasti dibanding ARAS.

Penyebab lain (lebih jarang) meliputi diseksi arteri, emboli, aneurisma, kompresi eksternal, dan vaskulitis.

 

Patofisiologi 

Stenosis signifikan (biasanya ketika lumen tereduksi secara fungsional ~70% atau terdapat gradien tekanan transstenotik) mengurangi perfusi ginjal. Ginjal merespons dengan aktivasi sistem renin-angiotensin-aldosteron (RAAS) untuk mempertahankan perfusi — mengakibatkan vasokonstriksi sistemik, retensi natrium/air, dan peningkatan tekanan darah. Jika perfusi ginjal menurun kronis → bisa terjadi iskemia ginjal progresif dan timbul fibrosis intrarenal.

Pada bilateral RAS atau RAS pada orang dengan ginjal tunggal, efek terhadap fungsi ginjal dan volume cairan lebih nyata — risiko acute kidney injury dan flash pulmonary edema meningkat.

 

Gambaran klinis

Gejala RAS sering tidak spesifik; kecurigaan klinis muncul pada kondisi seperti:

• Hipertensi yang baru muncul atau hipertensi yang sulit dikendalikan (resisten terhadap ≥3 obat).
• Penurunan fungsi ginjal yang progresif tanpa sebab lain, terutama jika korelasi dengan temuan vaskular
• Hipertensi onset pada usia muda (curiga FMD).
• Episode flash pulmonary edema berulang tanpa alasan lain atau gagal jantung yang memburuk secara tiba-tiba — red flag untuk RAS bilateral atau hemodinamik yang signifikan.
• Perbedaan ukuran ginjal (kontrak pada sisi perfusi kurang).

 

Pemeriksaan penunjang / diagnosis

Pendekatan diagnostik biasanya berlapis:

Tes non-invasif awal

• Duplex Doppler ultrasound (tergantung operator, baik untuk skrining) — berguna pada pasien tertentu.
• CT angiography (CTA) dan MR angiography (MRA) — memberikan gambar anatomis yang baik (kontraindikasi: fungsi ginjal buruk untuk CTA dengan kontras, atau adanya implan yang melarang MRA)
• Tes fungsional (mis. renin/plasma renin activity) jarang dipakai sebagai skrining umum.

Gold standard/invasif

• Catheter-based digital subtraction angiography (DSA) — dianggap gold standard diagnostik dan memungkinkan intervensi langsung (angioplasti/stent) jika indikasi terpenuhi.

Evaluasi fungsi ginjal & tekanan darah

• Serum kreatinin, laju filtrasi glomerulus estimasi (eGFR), pemeriksaan elektrolit, serta pemantauan kontrol tekanan darah sebelum/selama terapi.

 

Prinsip penatalaksanaan

Penatalaksanaan RAS dibagi menjadi terapi medis dan revascularisasi (endovaskular / bedah). Pemilihan tergantung penyebab (ARAS vs FMD), gejala, bukti penurunan fungsi ginjal progresif, dan komplikasi klinis.

 

Terapi medis

Kontrol tekanan darah dengan agen antihipertensi (ACE-inhibitor atau ARB sering efektif tapi perlu hati-hati pada RAS bilateral atau pada pasien dengan ginjal tunggal—monitor fungsi ginjal dan kalium).

Manajemen faktor risiko kardiovaskular: statin, antiplatelet (jika indikasi aterosklerosis), berhenti merokok, kontrol gula darah.

Terapi konservatif sering menjadi pilihan awal untuk banyak pasien ARAS karena bukti manfaat revascularisasi pada populasi umum terbatas.

 

Revascularisasi (angioplasti ± stent atau bedah)

• FMD: angioplasti (percutaneous transluminal renal angioplasty — PTRA) tanpa stent biasanya menunjukkan hasil baik pada kontrol tekanan darah dan dianggap pilihan utama pada FMD yang menyebabkan hipertensi/penurunan fungsi.
• ARAS: percutaneous renal artery stenting menjadi pilihan pada kasus terpilih — mis. hipertensi yang resisten, gagal jantung berulang/flash pulmonary edema yang diduga akibat RAS, atau penurunan fungsi ginjal yang progresif yang diperkirakan reversibel. Namun, hasil uji acak besar (mis. ASTRAL, CORAL) menunjukkan tidak ada keuntungan konsisten pada outcome ginjal atau kardiovaskular dibanding terapi medis dalam banyak pasien ARAS, sehingga pemilihan pasien sangat penting.
• Panduan klinis (ACC/AHA dan pedoman lain) merekomendasikan revascularisasi pada pasien dengan indikasi klinis kuat: flash pulmonary edema berulang, hipertensi yang tidak terkontrol/aksi cepat terhadap obat gagal, atau bukti kehilangan fungsi ginjal yang dapat disebabkan RAS.

 

Komplikasi yang mungkin terjadi

• Tanpa pengelolaan yang tepat, RAS dapat menyebabkan:
• Hipertensi sekunder dan hipertensi resisten — peningkatan risiko stroke, penyakit jantung koroner, dan komplikasi kardiovaskular lainnya.
• Iskemik nefropati / penurunan fungsi ginjal progresif → CKD/ESRD (end-stage renal disease) pada kasus kronis berat.
• Flash pulmonary edema / gagal jantung akut — terutama pada RAS bilateral atau pasien dengan disfungsi ventrikel kiri. Ini bisa menjadi presentasi darurat.
• Komplikasi prosedural — bila dilakukan angioplasti/stent: embolisasi kolesterol, diseksi arteri, akut gagal ginjal kontras-induced, infeksi, atau restenosis. Oleh karena itu manfaat harus ditimbang terhadap risiko.

 

Bukti terkini dan pesan praktis

Banyak studi acak besar (ASTRAL, CORAL dan meta-analisis berikutnya) menunjukkan bahwa pemasangan stent pada ARAS tidak selalu memperbaiki hasil ginjal atau menurunkan kejadian kardiovaskular dibandingkan terapi medis modern pada populasi yang tidak dipilih secara ketat. Namun, ada subkelompok pasien (mis. flash pulmonary edema berulang, hipertensi yang tidak dapat dikendalikan, atau penurunan fungsi ginjal progresif yang diyakini reversibel) yang tampaknya bisa mendapatkan manfaat dari revascularisasi. Oleh sebab itu evaluasi individual dan keputusan tim (nefro, kardiologi, intervensi vaskular) sangat diperlukan.

Untuk FMD, hasil intervensi endovaskular lebih jelas menguntungkan terutama pada pasien muda dengan hipertensi.

 

Kesimpulan ringkas

• RAS paling sering disebabkan oleh aterosklerosis (mayoritas) dan FMD (lebih sering pada perempuan muda).
• Manifestasi klinis utama: hipertensi (sering resisten), penurunan fungsi ginjal, dan pada kasus berat — flash pulmonary edema.
• Diagnosis memakai kombinasi imaging non-invasif (duplex, CTA, MRA) dan angiografi invasif bila diperlukan.
• Terapi dimulai dengan pengendalian tekanan darah dan manajemen risiko kardiovaskular; revascularisasi dipertimbangkan pada indikasi klinis spesifik setelah evaluasi menyeluruh.

Referensi

• StatPearls — Renal Artery Stenosis. (review ringkas & komplikasi).
• Gottam N. Renal artery stenosis: pathophysiology and treatment (PubMed, 2009).
• EMedicine / Medscape — Renal Artery Stenosis: Treatment & Guidelines (terkini).
• Bavry AA et al., meta-analysis & pembahasan CORAL trial (diskusi revascularization vs medical therapy).
• Petropoulos T. Fibromuscular Dysplasia: focused review (2024) — diagnosis & pendekatan FMD.
• ScienceDirect

-----------------------------------------------------------

Regards,

Ahmad Setyadi

Residen Bedah USK